Magyar 
English
- BEVEZETÉS
- A Születésház Egyesület felkérésére dr. Sándor Judit[1], dr. Szebik Imre[2] és dr. Bodrogi Bea[3] az alábbi amicus curiae brief beadványt készítették el a dr. Geréb Ágnes és társai ellen, foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés és más b?ncselekmények miatt 5.B.567/2010 számon folyamatban lév? ügyekben.
- Jelen beadvány célja, hogy a folyamatban lév? ügyekhez kapcsolódóan, az alábbi témakörökben információt nyújtson a bíróság számára:
a) Az otthonszülés szabályozatlansága és annak következményei Magyarországon
b) A szülés körüli ellátás két különböz? modelljének létjogosultsága: a bábai és az orvosi modell
c) A bábai modellel történt szüléskísérés felel?sségi rendszerei különböz? országokban, különös tekintettel Nagy-Britanniára és Brit Columbiára
B. A SZABÁLYOZATLANSÁG ÉS ANNAK KÖVETKEZMÉNYEI
Az otthonszülés ma Magyarországon az európai országokhoz hasonlóan nem tiltott, de azoktól eltér?en nincs is szabályozva. Bár a n?k gyakorolva az Alkotmányban biztosított, az emberi méltóságból fakadó önrendelkezési jogukat, dönthetnek arról, hogy bábai szüléskísérés mellett, intézeten kívül hozzák világra gyermeküket, ebben az esetben azonban az ?ket kísér? szakemberek – törvényi szabályozás hiányában – üldöztetésnek vannak kitéve.
Konkrét belső jogi szabályozás hiányában, a jogszabályi rendezést jelenleg a Magyarországra nézve kötelező, az Európai Parlament és a Tanács 2005/36/EK irányelve adja, melynek értelmében a tagállamok kötelesek az önálló kompetenciával rendelkező szülésznői tevékenység szabad gyakorlását lehetővé tenni intézeten belül és kívül egyaránt.[4] Az irányelv a szülésznő tevékenységi körébe utalja a családtervezéstől kezdődően egészen a gyermekágyas ellátásig valamennyi, a várandóssággal, szüléssel, gyermekágyi szakkal és az újszülött ellátásával kapcsolatos feladatot, kiemelten a „spontán szülés levezetése, ideértve az episiotomiát igénylő eseteket, sürgős esetekben pedig a farfekvéses szüléseket.” A norma jogelődje, a 80/155/EGK számú irányelv ezzel azonos szöveget tartalmazott, így Magyarország legalább európai uniós taggá válásának időpontjától kezdve köteles lett volna biztosítani az intézeten kívüli szülésznői tevékenység jogi feltételrendszerének megteremtését.
Az Európai Emberi Jogi Bíróság elmarasztaló határozata
Az intézeten kívüli szülés jogszabályi rendezetlensége miatt marasztalta el a strasbourgi székhelyű Európai Emberi Jogi Bíróság a magyar államot a 2010. december 14-én kihirdetett határozatában.[5] Megállapította, hogy a magyar állam megsértette az Európai Emberi Jogi Egyezményben foglalt magánélethez való jogot azzal, hogy az otthonszülés jogi szabályozását és feltételeit nem alkotta meg. Indokolásában továbbá kifejtette, hogy az otthonszülésben szaksegítséget nyújtó szakemberek helyzetét az önkényességbe hajló jogbizonytalanság övezi. A jogbiztonság hiánya, valamint az egészségügyi szakemberek fenyegetettsége korlátozta a kérelmező választási lehetőségét az otthonszüléssel kapcsolatban.[6]
Az intézeten kívüli szabályozás megkezdése
A Nemzeti Erőforrás Minisztérium az elmúlt év őszén megkezdte az intézeten kívüli szülés jogi szabályozásának megalkotását, melynek eredményeképpen 2011 áprilisára tervezik elfogadni a tárgyban született kormányrendeletet. Ennek alapján az várható, hogy jogilag is elismerést nyer a bábaság mint önálló szakma, az önálló kompetenciával rendelkező szülésznők önálló szakmakódot kapnak, tevékenységüket érvényes működési engedély és felelősségbiztosítás birtokában, más egészségügyi szakmákéhoz hasonló módon végezhetik. A munkájukra vonatkozó szakmai szabályokat az adott szakma képviselői protokollok formájában megalkotják. A jogalkotási folyamat és a jogharmonizáció következtében az várható, hogy az otthonszülésben résztvevő szaksegítség tevékenységét az adott területen tudással és tapasztalattal rendelkező szakemberekből álló grémium vizsgálja ki, büntetőeljárásra pedig csak kivételes, szélsőséges esetekben fog sor kerülni, ahogyan az jelenleg is történik más egészségügyi szakmák esetében.
C. A szülés körüli ellátás orvosi és bábai modellje
Az intézeten kívüli szülés a gondoskodás bábai modelljéhez kapcsolódik. A nemzetközi gyakorlatban jellemző, hogy elkülönül a szülészet orvosi és bábai modellje. Az orvosi és a bábai modell eltérő szakmai felkészültséget és hozzáállást feltételez, alapvetően különbözik szemléletében és gyakorlatában. Az orvosi modellben a komplikációk elhárítására képzett szülész-nőgyógyász szakorvos, míg a bábai modellben az élettani várandósság, szülés és gyermekágy kísérésében és a komplikációk felismerésében, elhárításuk helyszíni megkezdésében jártas bába a szakmai felelős. Amíg az orvosi modell szerinti szülésvezetés csak kórházon belül működőképes, addig a bábai modell szerinti szüléskísérés intézeten kívül is történhet. Ugyanolyan biztonságosan működik otthon, kórházban vagy születésházban.
Egymás mellett működő és választható modellek
A bábai modellt az Egészségügyi Világszervezet (WHO) és a nyugati, fejlett országok többsége is a kórházi modellel egyenértékűnek fogadja el, és a nők választására bízza, hogy kivel (orvossal vagy bábával), milyen szemléletmód mellett (orvosi vagy bábai szemléletmód), és hol (kórházban, születésközpontban, születésházban, otthon) kívánják a gyermeküket világra hozni. Mindezek értelmében a nők szabadon élhetnek választási jogukkal a szülészeti ellátás rendszerében.[7]
Tények a biztonságról
Az otthonszülés biztonságosságáról a legmegbízhatóbb nemzetközi adatokat 2009-ben publikálták. Ez egy nagy populáción végzett, retrospektív vizsgálat, amelyet Brit Columbiára, Hollandiára és Ontarióra terjesztettek ki (Janssen 2009; de Jonge 2009; Hutton 2009). Ezen tanulmányok mindegyike teljesíti az otthonszülés vizsgálatához szükséges legmagasabb szintű kutatástervezési követelményeket. Ezek, valamint az elmúlt évtized alatt készült tanulmányok arra a következtetésre jutottak, hogy nincs különbség a szülészeti (halálozási) mutatók tekintetében a szülő nők és az újszülöttek esetében, amennyiben a várandósság egészséges volt, és amennyiben a szülés kapcsán egészségügyi szakember (bába) segédkezett. Ezeket a következtetéseket szülészeti és bábai szakmai testületek támasztják alá a fejlett világban (Európa, Kanada, Új-Zéland), valamint olyan jelentős szervezetek, mint a WHO, a JPHIEGO és az UNICEF.
Kutatási eredmények és a szülészeti gyakorlat
A kórházi szülészeti gyakorlat látszólag és elvileg a tudomány eredményein alapul, míg a közhiedelem szerint a bábák intuíción, vajákosságon alapuló boszorkányságot űznek. Meglepő módon viszont a szülészeti gyakorlat és a tudományos szakirodalomban megtalálható kutatási eredmények, tudományos bizonyítékok között óriási szakadék tátong. Így a szülész szakma ténykedése sok ponton nem tudományos bizonyítékokon, hanem csak feltevéseken nyugszik.[8] Ugyancsak meglepőnek tűnhet, hogy a magyar szülészeti gyakorlatban a szülész orvosok az orvosi szakirodalom szerint feleslegesnek, vagy éppen károsnak talált beavatkozásokat továbbra is gyakran elvégzik, és annak sok esetben megfigyelhető káros következményeit negligálják. Ilyen példa a rutinszerűen elvégzett burokrepesztés, a szülésindítás, a gátmetszés, vagy a szülőnő fekvő pozícióba kényszerítése vajúdás és szülés alatt.
Az alábbi példa szemléletesen mutatja be, hogy az anya és az újszülött biztonságáért hozott szülészeti módszertani irányelvek, protokollok rendszerében hogyan keverednek az okok és az okozatok, hogyan fordulhatnak visszájukra, az anyák és az újszülöttek kárára.
A medikális szülésvezetési gyakorlat szerint a burokrepedés önmagában kockázatot jelent a fertőzések szempontjából, ezért ilyenkor – félve a fertőzéstől, amely akár a baba halálát is okozhatja –, ha a szülés néhány órán belül magától nem indul meg, szülésmegindítást végeznek (amely beavatkozás köztudottan komplikációk sorának forrása lehet). Kutatások igazolják ezzel szemben, hogy a méhűrben lévő baktériumok száma nem a burokrepedés tényétől, hanem az ezt követően elvégzett hüvelyi vizsgálatok után emelkedik.[9] Tehát nem a spontán burokrepedés, hanem az orvosi beavatkozás okozza az – esetleg akár halálos – szövődményt: azt, aminek megelőzésére ezt a szülészeti protokollt bevezették.
A gondoskodás bábai modellje
A bábai modell minden egyes várandósság, szülés és a gyermekágyas időszak kísérését személyközpontú, egyéni és megismételhetetlen folyamatnak tekinti, amelyben a szülő nő felhasználja a nőiség öröklött és tanult tudásanyagát, a bába pedig ezen túl a többi nő szülése és várandóssága által szerzett tudás- és tapasztalathalmazát. Így rutinbeavatkozásokat nem alkalmaz, de a helyzet által kívánt lépéseket szakszerűen megteszi. A bábai modell összes ténykedése a várandósságnak, a szülésnek és a gyermekágyi szaknak, mint az élet normális folyamatainak beavatkozásmentes kísérésén alapul, és a bába minden beavatkozása annak jegyében történik, hogy amennyiben a kísérés során a normális folyamat kisiklását észleli, eszközeivel ezeket visszaterelje a normális mederbe, vagy, amikor szükséges, kezelésért a szakorvosi segítséghez forduljon. A bába alaposan informálja a várandóst és családját mind a bábai, mind az elérhető kórházi szülészeti statisztikákról, beavatkozásokról, azok előnyeiről, esetleges hátrányairól stb., és szabad döntést enged a felnőtt klienseknek, az információkon alapuló döntésben támogatja őket.
Információn alapuló döntés
A gondoskodás bábai modellje tehát azon a tényen alapul, hogy a várandósság és a szülés az élet normális folyamatai. Egyénre szabott, folyamatos, nő- és újszülött központú, és működése információkon alapuló közös döntéseken nyugszik. Az információkon alapuló közös döntések, amelyek gyakorlatilag az orvosi modell részét nem, vagy csak csekély mértékben képezik, elsődleges fontosságúak az átláthatóság és a felelősségvállalás szempontjából. A bábai modell a részletektől függetlenül, lényegét tekintve személy-személy kapcsolat, az orvosi modell – a részletektől függetlenül, lényegét tekintve – intézmény-személy kapcsolat. Ennek számtalan következménye van, de az egyik legfontosabb, a bábai és az orvosi modell közti, esszenciális különbség a felelősségvállalás tekintetében van.
Felelősségvállalás és átláthatóság
Az orvosi modellben az orvosok egyre nagyobb hangsúlyt helyeznek a bírósági esetekre, ahol a betegek kártérítési eljárásokat indítanak velük szemben. Például a császármetszések extrém mértékben való növekedését sok szülészorvos azzal indokolja, hogy indokolatlanul elvégzett császármetszésért általában nem marasztalják el a szülészorvost, de a császármetszés elmulasztásáért igen.[10]
A bábai modellben, ha jogi eljárásra kerül a sor, azt kevés kivételtől eltekintve nem a családok, hanem az intézmények kezdeményezik. Ennek a különbségnek a kulcsa az átláthatóság, a felelősségre vonás lehetősége. Marsden Wagner, aki az Egészségügyi Világszervezet perinatológiai osztályvezetőjeként 15 éven át világszerte nyomon követte ezt a folyamatot, a következőket írja: „…A bábai modell alapvetően átláthatóbb, mint a szülészi ellátás, a személyes viszony jóvoltából a bábák sokkal inkább felelősségre vonhatók a klienseik által… Ha a döntéshozatal a vajúdó és a család felelőssége, az ellátó sokkal kevésbé érezheti úgy, hogy bármit is el kell titkolnia, így az átláthatóság és a felelősségre vonhatóság magától valósul meg, és kevesebb felügyeletre van szükség…. A szülés körüli ellátásban a páciens irányába megvalósuló átláthatóság és felelősségre vonhatóság azt jelenti, hogy a várandós és családja aktív szerepet játszanak gyermekük születésében. Minél inkább nőközpontú szülés körüli ellátást sikerül megvalósítani a kórházakban, annál átláthatóbb lesz az ellátás, és annál inkább van mód a felelősségre vonásra a család szempontjából is. És minél több átláthatóságot és elszámoltathatóságot követelünk, annál inkább lesz nőközpontú a szülés körüli ellátás. Idővel azt várhatjuk, hogy eltűnik a kórházakra ma jellemző eljárás, miszerint ha károsodást szenved valaki, a családját megpróbálják megfosztani az információktól… Ezzel a változással megszűnne az orvosok és kórházak elleni perek nagy része is, ami igencsak civilizált megoldást jelentene a jelenlegi úgynevezett szülészeti műhibaperválságra…”[11]
Az orvosi modell hátrányai
Az orvosi modell azt sugallja, hogy az orvosi tevékenység a letéteményese a szülés termékének, az egészséges gyermeknek, minden beavatkozás ennek jegyében történik, így egyben azt a látszatot kelti, hogy a kórház az abszolút biztonság, és ha az anya a gyermeke biztonságáért mindent meg akar tenni, egyszerűen alá kell vetnie magát annak, amit a kórházban előírnak. Az orvosi modell protokollokhoz, rutinokhoz ragaszkodik – például a várandósság idejét tekintve, ha az orvosok által meghatározott „optimális” időt a várandósság meghaladja, a szülés megindításához folyamodnak, aminek az anyára és a magzatra nézve általánosan ismert és elismert kockázata van (és emiatt gyakran be is következik kisebb-nagyobb, akár végzetes szövődmény is).[12]
A választható modellek szükségessége, az együttműködés lehetősége
A megoldást az orvosi modell és a bábai modell saját helyén való használata, az asszonyok megfelelő információkon alapuló döntése, a nőközpontú szülés körüli ellátás általános meghonosodása valamint az e célt szolgáló személyek együttműködése jelentené. A bábáknak szükségük van a szülészekre, az ő tudásukra, tapasztalatukra, hogy biztonságos hátteret nyújtsanak, ha kóros esetben szükség van rájuk. Minden szülésnek van kockázata. Az otthonszülésre vagy háborítatlan szülésre készülőknek is tisztában kell lenniük a kockázatokkal, hogy jól dönthessenek, de a legfontosabb, hogy döntésükért retorzió nem érheti őket, és komplikáció esetén haladéktalanul orvosi segítség illeti meg őket mint bárki mást. Bárhol is történjék a szülés, alapvető követelmény a különböző szakmák szoros együttműködése, a kórház, és a bábák háborítatlan együttműködése. A szülészeknek szükségük van a bábákra, az ő tudásukra, tapasztalatukra a normális várandósság és szülés kísérésében. Mind a bábáknak, mind az orvosoknak szükségük van tapasztalatcserére, egymástól való tanulásra ahhoz, hogy jól tudják szolgálni a szüléssel kapcsolatos közös célt: az anyák és az újszülöttek egészségének minél nagyobb eséllyel való megőrzését.
D. KÜLÖNBÖZŐ FELELŐSSÉGI RENDSZEREK BEMUTATÁSA
Egyesült Királyság (EK)
Az EK-ban a bábák kiterjedt szabályozás hatálya alatt állnak. Tevékenységük azonos módon szabályozott, akár kórházban, akár születésközpontokban, akár a nők otthonában gyakorolják tevékenységüket.
A Nursing and Midwifery Council (“NMC”, az Ápolónők és Bábák Tanácsa) a hatósági jogszabályalkotó, amely megállapítja az ápolónők és a bábák képzésére, gyakorlatára, magatartására és teljesítményére vonatkozó szabványokat.[13] Ahhoz, hogy valaki bábaként nyilvántartásba vetethesse magát, hároméves bábaképzésen kell részt vennie az NMC által jóváhagyott egyetemen. A képzés elvégeztével az adott személynek kérelmeznie kell az NMC-nél a bábák nyilvántartásában való felvételét. Az EU valamely más tagállamában képzett bábák is kérelmezhetik a Nursing and Midwifery Councilnál a nyilvántartásba történő felvételüket. Őket akkor lehet nyilvántartásba venni, ha eleget tesznek az Európai Parlament és a Tanács (2005. szeptember 7.) szakmai képesítések elismeréséről szóló 2005/36/EK irányelvében foglalt követelményeknek.
A bábák a Local Supervising Authorities (“LSA-k”, Helyi Felügyelő Hatóságok) hatósági felügyeleti rendszere alá tartoznak, amely része az EK regionális egészségügyi hatóságának.[14] Az LSA-k független szervezetek, amelyek a bábák hatósági felügyeletének biztosításáért felelnek az NMC-standardoknak megfelelően. Az LSA-k bábafelügyelőket jelölnek ki a területükhöz tartozó bábák felügyeletére. Valamennyi bábának kell, hogy legyen kijelölt szupervízora, függetlenül attól, hogy kórházban, születésközpontban, vagy a nők otthonában fejti ki tevékenységét.[15]
A bábák kötelesek az NMC Bábákra vonatkozó Szabályzatainak és Szabványainak, valamint az NMC Szakmai Magatartási Kódexének (a “Kódex”) megfelelően dolgozni. A szupervízor jelentheti az NMC-nek, ha úgy véli, hogy egy adott bába nem alkalmas a tevékenység végzésére.
Az NMC Conduct and Competence Committee (az NMC Magatartási és Alkalmassági Bizottsága, “CCC”) a nyilvántartott bábákkal szembeni panaszok meghallgatásával megbízott fegyelmi testület. A CCC igen széles körben hallgatja meg a bábákkal szembeni panaszokat. A panaszok tartalmazhatnak alkalmatlanságra vagy valamely szülés során elkövetett kötelezettségszegésre vonatkozó állításokat is.
A CCC meghallgatást tart a panasz hátterét képező tények megállapítása céljából.[16] Ha úgy találja, hogy a panasz megalapozott, határozatában eltilthatja a bábát a tevékenység gyakorlásától, vagy meghatározott időre felfüggesztheti a bába tevékenységét.[17] Nagyon ritkán fordul elő, hogy bábák ellen büntetőjogi eljárás indul szakmai kötelezettségük teljesítése során tanúsított magatartásuk miatt. A CCC-k előtti fegyelmi eljárás megfelelő jogi fórumnak tekinthető a szakmai kötelezettségszegésre vonatkozó állítások megítélésére és a szakmai kötelezettségszegések szankciójának kiszabására.
Brit Columbia (BC)
Brit Columbiában a bábákra egységes szabályozás vonatkozik függetlenül attól, hogy kórházban, születésházakban, vagy otthon kísérnek szüléseket. A College of Midwives of British Columbia („CMBC”, a Brit Columbiai Bábakollégium) hatáskörébe tartozik a bába szakmára vonatkozó szabályok megalkotása, valamint a bábák nyilvántartásba vétele.
A panaszrendszer működése
A bábakollégium felelőssége, hogy az egészségügyi törvénynek megfelelően garantálja a nyilvántartásba vett bábák kompetens, biztonságos és az etikai szabályoknak megfelelő működését. Amennyiben valaki úgy ítéli meg, hogy valamelyik bába nem felel meg a fenti kritériumoknak, panaszt tehet a bábakollégiumnál.
A bábákkal szembeni panaszok elsődlegesen a Vizsgáló Bizottsághoz (Enquiry Committee) kerülnek. A vizsgáló bizottság vezetője egy háromtagú testületet jelöl ki a konkrét panasz kivizsgálására. A testületben két bába és egy laikus személy ül. A vizsgálat eredményeképpen a testület az alábbi határozatokat hozhatja: elutasítja a panaszt, az eljárás alá vont bábát megrovásban részesíti, továbbképzésre, szupervízióra küldheti vagy valamilyen feltételhez kötheti a nyilvántartásban maradását. A panaszos a testület határozata ellen fellebbezést nyújthat be az Egészségügyi Felülvizsgálati Tanácshoz (Health Professions Review Board).
Azokban a ritka esetekben, amikor a vizsgáló bizottság által kijelölt testületi tagok nem tudnak közös álláspontra jutni a panaszt illetően, vagy amennyiben az ügy komolysága indokolja, a testület a Fegyelmi Bizottság (Discipline Committee) elé továbbítja az ügyet. A bizottság ilyen esetekben szintén egy háromtagú testületet jelöl ki, amelynek két bába és egy laikus személy a tagja. Az eljárás során a bába jogi képviseletet is igénybe vehet. A testület az eljárás eredményeképpen a bába szakmai működését korlátozhatja, vagy felfüggesztheti működését. A határozat ellen 30 napos határidő mellett a Legfelsőbb Bírósághoz lehet felülvizsgálati kérelmet benyújtani. Ahogyan az Egyesült Királyságban, Brit Columbiában is nagyon ritkán fordul elő, hogy bábák ellen büntetőjogi eljárás indul szakmai kötelezettségük teljesítése során tanúsított magatartásuk miatt. Általánosságban a fegyelmi eljárás megfelelő jogi fórumnak tekinthető a szakmai kötelezettségszegésre vonatkozó állítások megítélésére és a szakmai kötelezettségszegések szankciójának kiszabására.
Dr. Sándor Judit Dr. Szebik Imre Dr. Bodrogi Bea
Budapest, 2010. január 13.
[1] Dr. Sándor Judit, jogász, bioetikus, a Közép-Európa egyetem tanára
[2] Dr. Szebik Imre, orvos, bioetikus, Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézet tudományos munkatársa
[3] Dr. Bodrogi Bea, jogász
http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2005:255:0022:0142:HU:PDF
[6] Lásd: fenti hivatkozás, 26. bekezdés
Az Egészségügyi Világszervezet ajánlása, A normál lefolyású terhesség gondozása: gyakorlati útmutató. http://whqlibdoc.who.int/hq/1996/WHO_FRH_MSM_96.24.pdf
[8] Henci Goer: The Thinking Woman’s Guide to a Better Birth, 3. o.,
[9] Davis, Elisabeth: Heart and Hands. A Midwife's Guide to Pregnancy and Birth. Celestial Arts 2004, Berkeley
[10] Marsden Wagner: Amerikából jöttem, mesterségem címere szülész-nőgyógyász. Könyv a változásért. 179. o., Alternatal Alapítvány, 2010.
[11] M.Wagner: Amerikából jöttem, mesterségem címere szülész-nőgyógyász. Könyv a változásért. 233.o., Alternatal Alapítvány, 2010
[12] (Seyb ST, Berka RJ, Socol ML, Dooley SL. Risk of cesarean delivery with elective induction of labor at term in nulliparous women. Obstet Gynecol 1999; 94:600-7.)
[13] Az ápolónőkre és bábákra vonatkozó rendelet, 2001, 3 (2) rendelkezés.
[14] Az ápolónőkre és bábákra vonatkozó rendelet, 2001.
[15] A Nursing and Midwifery Council (a Bábák) Tanácsának Szabályozó Rendelete, 2004.
[16] Ibid, 10. szabály.
[17] Az ápolónőkre és bábákra vonatkozó rendelet, 2001, 29. rendelkezés.